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Palliativmedizinische Initiative Nordbaden
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Z Allg Med 2003; 79: 601-604 © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003
mit freundlicher Genehmigung des Verlags

Kontakt Palliativmedizin
PAMINO Projekt (Palliativmedizinische Initiative Nordbaden)


Peter Engeser, W. Reininghaus, D. Zeisse-Süss, U. Müller-Bühl, Armin Wiesemann

Zusammenfassung

Palliativmedizin ist in den letzen Jahren immer mehr als eigenständiges Fachgebiet in den Mittelpunkt der Medien gerückt. Trotz immer stärkerer Spezialisierung in der Medizin bleibt die palliativmedizinische Versorgung der deutschen Bevölkerung aber eine wichtige hausärztliche Aufgabe. Das Wissen an universitären Spezialeinrichtungen konnte in den letzten Jahren deutlich vermehrt werden und somit wurde auch eine deutliche Verbesserungen der Patientenversorgung erreicht. Das Sozialministerium Baden Württemberg hat noch vor wenigen Wochen darauf hingewiesen, dass es eine substantiell äußerst wichtige Aufgabe der Medizin ist, das zunehmende universitäre Wissen möglichst ohne Zeitverzögerung im Alltag der Patienten an der Basis zu implementieren. Dieses kann nur durch eine intensive Zusammenarbeit von Hausärzten mit einem regionalen universitären palliativmedizinischen Zentrum gelingen.

Wir haben in Zusammenarbeit mit dem Schmerzzentrum der Universität Heidelberg ein Curriculum entwickelt, das einerseits eine strukturierte palliativmedizinische Fortbildung für Hausärzte zur Wissensvermittlung an der Heidelberger Universität beinhaltet und andererseits das erworbenen Wissen durch kontinuierliche wohnortnahe Fortbildung in hausärztlichen Qualitätszirkel durch die Bearbeitung praxisnaher Fälle vertieft.

Schlüsselwörter

Palliativmedizin, hausärztliche Fortbildung, Qualitätszirkelarbeit

Summary

Project - PAMINO

Palliative medicine is one of the most important developing speciality during the lost few years in clinical medicine with significant echoes in literature. Beside of the strong specialisation in palliative core units in many hospitals the patients expect o qualified palliative core at home from their general practitioner furthermore. Clinical research in palliative medicine has enormously grown and so the treatment of patients improved substantially. One of the most important problem in modern medicine is the implementation of results of clinical research from the high university level to the ground level of medicine in general practice in time. Therefore a very intensive cooperation between the university and the general practitioners of a region has to be developed. Together with the palliative core unit of the University of Heidelberg we developed a new curriculum for the vocational medical training. This schedule contains either a part of structured medical training for knowledge and skills at the university either a part of intensive training in quality circles of general proctitioners.

Key words
Palliative medicine, vocational training, quality circle

Einleitung

In der modernen Medizin ist die Neigung zu immer mehr Spezialistentum ausgeprägt wie nie zuvor. Immer mehr Subspezialitäten werden entwickelt und durch interessierte Kollegen vorangetrieben. Leider bleibt bei dieser Entwicklung häufig die häusliche Versorgung der Patienten auf der Strecke und die Idee der ganzheitlichen Medizin wird systematisch untergraben. Eine Tendenz, die sicher dem allgemeinmedizinischen Gedanken in der Medizin und dem Anspruch unserer Patienten entgegensteht. Die meisten Patienten wünschen eine qualifizierte Betreuung zu Hause und wollen auch in Frieden zu Hause sterben. Doch die Realität sieht leider ganz anders aus. Eine neue Subspezialität, die Palliativmedizin, ist in aller Munde und die Medien widmen diesem Thema eine außergewöhnliche Aufmerksamkeit. Besonders die klinische Palliativmedizin wird weiter entwickelt und die Gefahr für die Patienten steigt, noch mehr in Abhängigkeit von stationärer Medizin zu geraten. Diese zum Teil schwerstkranke Patienten sollen immer mehr in Spezialambulanzen und Klinikbetten behandelt werden. Alternativ hierzu sollen Brückenteams dieser Spezialambulanzen die Patienten zu Hause versorgen. Hierdurch gehen aber die wichtigen persönlichen Bindungen, auch das Patient - Hausarzt - Verhältnis, verloren. Das familiäre Umfeld wird extrem belastet. Die spirituellen Bedürfnisse der Patienten werden im allmächtigen Technikglauben zu wenig berücksichtigt.
"Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung von Schmerzen, anderen Krankheitsbeschwerden, psychologischen, sozialen und spirituellen Problemen höchste Priorität besitzt". Dies ist die Definition der Palliativmedizin der WHO aus dem Jahre 1990. Somit ist die Palliativmedizin nach unserer Ansicht eine klassische allgemeinmedizinisch - hausärztliche Disziplin (bio psycho sozial) und aus unserem Alltag nicht wegzudenken.

Bei einer Umfrage unter 150 Hausärzten im Gebiet der Kassenärztlichen Vereinigung Nordbaden zeigte sich, dass nahezu alle Hausärzte schwerstkranke Patienten regelmäßig bis zum Tode betreuen und dass sich diese in den Themen der Palliativmedizin, nämlich Schmerztherapie, Symptomkontrolle und Kommunikation recht sicher fühlen. Dennoch waren ungefähr 85 Prozent der Kollegen an einer qualifizierenden Fortbildung in Palliativmedizin interessiert und bereit, daran teilzunehmen (1).

In der Schmerzkonzeption des Sozialministeriums Baden Württemberg wird betont, dass die Behandlung akuter und chronischer Schmerzen eine originäre Aufgabe jedes niedergelassenen Arztes ist, und zwar unabhängig vom Fachgebiet (2).

Das bedeutet natürlich für jeden niedergelassenen Arzt, dass er die Verpflichtung hat, sich in den Konzepten der Palliativmedizin regelmäßig fortzubilden, um diese sicher zu beherrschen. In einer Übersichtsarbeit in dieser Zeitschrift zeigte Wagner jedoch folgendes: In den vorliegenden Studien wurde deutlich, dass ein großer Fortbildungsbedarf auf dem Gebiet der Palliativmedizin bei Hausärzten besteht und dass es gerade in Deutschland einen großen Nachholbedarf an Studien zur Evaluation des Erfolges solcher Fortbildungsmaßnahmen gibt (3).


Versorgungssituation

In Deutschland erkranken jedes Jahr ungefähr 333 000 Personen neu an Krebs. Grundlage der Schätzung ist die Angaben des Saarländischen Krebsregisters unter Berücksichtigung der Mortalitätsunterschiede der Bundesländer. Ungefähr 218 600 Patienten versterben an bösartigen Erkrankungen. Für die meisten Patienten sind die niedergelassenen Hausärzte erste Ansprechpartner. Wichtigste Aufgabe der Hausärzte ist die Dokumentation, Koordination und Langzeitbetreuung dieser Patienten. Hierzu zählt auch die Verlässlichkeit und Erreichbarkeit. Zur Versorgung tragen zusätzlich zahlreiche niedergelassene Schmerztherapeuten, Schmerzambulanzen der großen Kliniken, zugelassen zur speziellen Schmerztherapie sowie wenige in Palliativmedizin fortgebildete niedergelassene Kollegen bei. Besonders im ländlichen Raum ist eine ausreichende Versorgung der Bevölkerung mit palliativmedizinisch spezialisierte Ärzten und Pflegeteams bis heute nicht gegeben. Auf Grund der großen Entfernungen in einem Flächenstaat ist auch anzuzweifeln, dass diese Versorgung im deutschen Gesundheitswesen bei steigendem Kostendruck auf alle Beteiligten jemals realisiert werden kann.

Zur palliativmedizinischen Versorgung gibt es in Deutschland mehrere ambulante Modellprojekte, ein steigende Anzahl an palliativmedizinischen Klinikbetten sowie ca. 100 Hospize. Die Hospizbewegung hat zusätzlich ein enges Netz ehrenamtlicher Helfer bundesweit zur ambulanten Versorgung und häuslicher Begleitung schwerstkranker Patienten aufgebaut. Die wichtigsten Krankheitsbilder in der Palliativmedizin sind:
Tumorerkrankungen
Chronisch progrediente neurologischen Erkrankungen (z.B. ALS /MND)

AIDS

Zusätzlich werden in Zukunft für die palliativmedizinische Betreuung folgende Krankheitsbilder mehr in den Vordergrund treten:

COPD

Progrediente Erkrankungen des Herz Kreislauf Systems (KHK, dilative Kardiomyopathie)
Der alte, multimorbide Mensch

Die Methoden der Palliativmedizin werden in sehr unterschiedlicher Weise in allen Versorgungsebenen genutzt. Sie werden also alle prinzipiell auch durch Hausärzte angewandt. Da durch intensive Fortbildung das Wissen der Hausärzte verbessert werden kann, ist es möglich eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit relativ geringem finanziellen Aufwand in kurzer Zeit auf zu bauen. Nicht alle Methoden der klinischen Palliativmedizin sind im ambulanten Bereich sinnvoll durchführbar (häufig für Patienten zu kompliziert, störanfällig oder sehr teuer) und nicht alle Methoden müssen von allen Kollegen erlernt und beherrscht werden. Dennoch können die Basisfertigkeiten technisch und kommunikativ - von Hausärzten in relativ kurzer Zeit erworben werden, da bei den meisten Kollegen bereits ein großes Erfahrungsspektrum besteht.

Ohne Frage bestehen aber auch sehr wichtige Problemfelder und Barrieren für Hausärzte, palliativmedizinisch tätig zu werden, dies sind u.a.:
  • Bereitstellung ausreichender Gesprächszeit im Alltag
  • Präsenz rund um die Uhr- Persönliche Überforderung
  • Familiäre Überforderung
  • Multiprofessionalität - Zusammenarbeit mit speziell geschultem Pflegepersonal und ambulanten Hospizdiensten
  • Budgetierungen im Bereich der GKV

Diese Probleme können nur durch umfassendes Wissen und gute regionale Netzwerke gemeinsam mit anderen Hausärzten und spezialisierten Pflegegruppen vor Ort gelöst werden.

Hausärztliche Fortbildung

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin - Sektion Versorgungsaufgaben (Leiter PD Dr. Wiesemann) - plant daher gemeinsam mit dem Schmerzzentrum der Universität Heidelberg (Prof. Dr. Bardenheuer) die Durchführung einer strukturierten und zertifizierten „Fortbildung Palliativmedizin“ im Bereich des Gebietes der KV Nordbaden. So wird dem Wunsch der Patienten Rechnung getragen, kompetent von vertrauten Ärzten zu Hause versorgt zu werden. Die Fortbildung soll uns alle, die wir täglich am häuslichen Krankenbett schwerstkranker Patienten arbeiten, sicher

Kursstruktur

Palliativmedizin für Hausärzte Gesamt 40 Stunden

1. 1

QZ Einführung und Motivation

3 Stunden

2. 1 Wochenendkurs
Freitag von 15 - 20 Uhr 5 Stunden
Samstag von 9 - 19 Uhr

9 Stunden

3. 2

QZ Fallbearbeitung, Wissensvertiefung

3 Stunden

4. 2 Wochenendkurs
Freitag von 15 - 20 Uhr 5 Stunden
Samstag von 9 - 19 Uhr

9 Stunden
5. 3

QZ Nachbearbeitung, Fallbearbeitung

3 Stunden

6.4

QZ Eigene Problemfälle, Evaluation

3 Stunden

machen in Technik und Haltung der Palliativmedizin. Außerdem kann nur so auch der reiche Fundus an Wissen und Erfahrung der Hausärzte genutzt werden. Durch die Einbeziehung der bestehenden Qualitätszirkel der Hausärzte soll über eine Art Schneeballsystem das palliativmedizinische Wissen zunächst im Bereich Nordbaden verbreitet und in den Praxisalltag der Kollegen implementiert werden.

Kloke und Hanekop kommen zu dem Fazit, dass berufsgruppenspezifische Basiskurrikula eine effektive Methode darstellen, palliativmedizinische Inhalte in die Gebiets bzw. Schwerpunktweiterbildung zu integrieren.

Lehrinhalte

Palliativmedizin für Hausärzte

1. Schmerz
- Pathophysiologie
- Pharmakotherapie
- strukturierte Schmerztherapie

2. Symptomenkontrolle
- Gastrointestinale Symptome
- Pulmonale Symptome
- Neuropsychiatrische Syndrome
- Ernährung und Flüssigkeitsgabe

3. Kommunikation

4. Palliativmedizinische Institutionen

5. Rechtliche Rahmenbedingungen

6. Sterben, Trauer, Abschied nehmen

7. Ethik und Haltung

(5). Auch wir sind dieser Ansicht und glauben, dass auch für Hausärzte eine gebietsgruppen-spezifische Fortbildung entwickelt werden muss. Gerade im hausärztlichen Bereich haben sich Fortbildungsveranstaltungen auf dem von Bahrs, Gerlach und Szecsenyi basierendem Prinzip der Qualitätszirkel bestens bewährt. Diese sind besonders auch ein Garant für eine breite Akzeptanz der Fortbildung durch Hausärzte.

Projektstand

Das Curriculum für die Fortbildungsveranstaltung ist ausgearbeitet nach den Vorgaben der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, der Deutschen Krebshilfe und der Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz (Abbildungen 1 und 2). Die Inhalte entsprechen dem Basiskurs Palliativmedizin. Insgesamt umfasst die Fortbildungsveranstaltung 40 Stunden verteilt auf zwei Wochenendkurse und vier Qualitätszirkel.

Eine Kooperation zwischen der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin, Sektion Versorgungsaufgaben, der Sektion Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung der Universität Heidelberg und der Klinik für Anästhesiologie der Universität Heidelberg, Sektion Schmerzzentrum, ist vereinbart. Weitere Referenten aus der Hospizbewegung, niedergelassene Palliativmediziner und palliativmedizinisch weitergebildete Pflegekräfte konnten für die Durchführung der Veranstaltung ebenso gewonnen werden wie einige Moderatoren und Leiter bestehender hausärztlicher Qualitätszirkel.

Die erste Veranstaltungsreihe mit ungefähr 20 Teilnehmern aus Nordbaden soll im Dezember 2003
in Heidelberg beginnen und bis März 2004 abgeschlossen sein.
Die Einladungen wurden in den vergangenen Tagen versandt.
Nach erfolgreicher Implementierung der Fortbildung in Nordbaden kann dieses Modell auf Baden Württemberg ausgedehnt werden und auch in anderen Bundesländern erprobt werden.

Diejenigen die Interesse haben, hieran teilzunehmen, können sich an den Erstautor wenden.


Literatur

Engeser P, Reininghaus W, Zeisse Süss D, Wiesermann A:
Z. Allg. Med. 2003; 79 (Kongress Abstracts), 22
Schmerzkonzeption Baden Württemberg 3/2000; 17
Wagner, G: Palliativmedizinischer Kenntnisstand von Hausärzten,
wahrgenommener Fortbildungsbedarf und die Effekte von Fort-
¬bildungsprogrammen. Z.Allg.Med.;79:283 287
Beske F, Hallauer JF: Das Gesundheitswesen in Deutschland: 39
Kloke M, Hannekop G: Sind berufsgruppenspezifische Basis-
¬kurrikula sinnvoll? Z. Palliativmed. 2003; 37 39



Zur Person:

Dr. Peter Engeser
Geboren 1954 in Pforzheim, BW, humanistisches Gymnasium. Medizinstudium in Brüssel/Belgien, Hannover, Heidelberg und Tübingen. Übernahme der elterlichen Praxis mit Niederlassung 1987 als Allgemeinmediziner in Pforzheim, seit 2002 in Gemeinschaftspraxis.
Seit 20 Jahren verheiratet, vier Kinder im Alter von 10 bis 17 Jahren.
Seit 1997 Lehrauftrag Allgemeinmedizin an der Universität Heidelberg.
Schwerpunkte: Schlaganfallprävention und -nachsorge in der hausärztlichen Praxis, Palliativmedizin, allgemeinmedizinisch zentrierte Lehre in der Medizin.
Interessen: Politik, Musik und Sport

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